Aanmelden

Meld je kind nu alvast aan voor de behandeling bij SAMA, ook al zijn we nog niet gestart. Zo ben je verzekerd van een plek wanneer we onze deuren openen in het najaar van 2023.

Waar wilt u zich voor aanmelden

Behandeling 3 t/m 6 jaar

Behandelingehandeling 7 t/m 12 jaar

Oudertraining

Voornaam*

Achternaam*

Uw relatie tot cliënt*

Ouder/ Verzorger

Wettelijk vertegenwoordiger

Verwijzer

Anders

Telefoonnummer*

Email*

Voornamen cliënt*

Achternaam cliënt*

Roepnaam cliënt

Geboortedatum*

Adres cliënt*

Postcode cliënt

Plaats

Heeft u een verwijzing van een (huis)arts?*

Ja

Nee

Is er een indicatie/ beschikking

Jeugdwet/ Wmo

Wlz

Anders

Nee, er is nog geen indicatie

Reden voor verwijzing / aanmelding

Ik geef SAMA Autisme Centrum toestemming voor het opvragen van gegevens in het belang van de behandeling/ ondersteuning. (persoonsgegevens, medische gegevens, rapportage van voorgaande instellingen/ behandelaren, raadplegen CIZ gegevens mbt tot Wlz indicatie, raadplegen van WMO gegevens.)*

Ja

Nee

Datum*

Ondertekening*

Met het versturen van dit formulier bevestig ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld en dat ik toestemming heb om de aanvraag in te dienen

Aanmelden

SAMA Autisme Centrum

Algemene voorwaarden

Privacyreglement

Klachtenprocedure